Director's blog
院長日記

Human error ヒューマンエラー

武本 重毅

カテゴリー: 

Preconception 先入観、偏見をなくそう!

 このところヒューマンエラーを周りでいろいろと目にする。
 そういう私もこれまでの職場で、そのたぐいを経験したことがある。振り返って詳しく自己分析してみると、たいていは「思い込み」が原因であった。これは自動車事故の場合に似ている。他のドライバーが同じような見方や考えをもっていると思ってはいけない。仕事場でも、一緒に働いている同僚との意思統一ができているのが当たり前、ちゃんと伝えたから大丈夫、などと思ってはいけない。

 そして、「焦り」や「パニック」という精神的に追い詰められた状態になることも大きな要因となる。最近の災害報道をみていると、今逃げなければならないという緊迫した状況において、人はその状況を正確に判断することができず、間違った選択をしている。最近回りで目にするのも、「時間がない」、「早く済ませたい」というようなせっぱ詰まった状況から生じたヒューマンエラーであった。

 ウソをつくのもよくない。結局は、自分が隠したいことを、さらに隠す必要が生じ、追い込まれていく。それが前述した「焦り」や「パニック」にもつながる。

 他人は自分とは違う、伝言しても半分しか伝わらない、同じ情報でも人は自分の都合のよい解釈をする、大事なことは自分だけでは決定せず必ずダブルチェックする、自分を追い込まない、焦らない、漫然と仕事をせず大事なポイントをおさえる、時間を確保する、そして隠しごとはせず開けっぴろげに何でも公言する、ということを常に意識すればよいと思う。

 しかしながら、ヒューマンエラーは決してなくなるものではない、というのも事実である。

Author:

武本 重毅

聚楽内科クリニックの院長、医学博士。